Hibák sorozata miatt fulladt kudarcba a kétéves Domenico szívátültetése, ami megrázta Olaszországot
Domenico Caliendónál négy hónaposan diagnosztizáltak szívizom-elfajulást. A diagnóziskor a szülőknek azt mondták, 50 százalék az esélye, hogy belehal a betegségbe, így szívátültetésre lenne szüksége. A kisfiút két éven át féltve óvták minden megerőltetéstől, hogy megérje a beültetést. Decemberben, épp karácsony előtt érkezett a hír, hogy egy Dél-Tirolban vízbe fulladt gyerek szívét alkalmasnak találták az átültetésre.
Domenicót elaltatták, betolták a műtőbe, a családja pedig várta a híreket. „Felhívtak a műtét után, és azt mondták, hogy probléma lépett fel. Az új szív nem indult el. Ezt nem is kérdőjeleztem meg először, mert olyan nagy volt a fájdalmam” – mondta a kisfiú édesanyja egy tévécsatornának. A gyereket a műtét után mesterséges kómába helyezték, és alkalmatlanná vált egy következő beültetésre.
Csak két hónappal később derült ki, hogy brutális műhibákat követtek el az orvosok, és a szív, amit Domenico kapott volna, átültetésre teljesen alkalmatlan állapotban érkezett meg a műtőbe.
A szülők szerint a kórház ezt megpróbálta eltussolni, de február közepén kiszivárgott a sajtóba, mi történt. Az ügy felháborította az olasz közvéleményt, az pedig csak még szörnyűbbé tette a helyzetet, hogy Domenico februárban meghalt. Mostanra a rendőrség nyomoz, és hét egészségügyi dolgozót gyanúsítanak gondatlanságból elkövetett emberöléssel.
Valami nagyon félrement
A dél-tiroli gyerek szívét 12 óra után néhány perccel távolították el a bolzanói kórházban, 800 kilométerre a nápolyi Monaldi kórháztól, ahol Domenico várt. A szerv eltávolítása és beültetése között ilyenkor az idő kulcsfontosságú, nagyjából 4-5 óra áll rendelkezésre. Azt az időszakot, ami a szerv kivétele és az új szív beültetése és újraindítása között telik el, iszkémiás időnek nevezik. Ezalatt a beültetésre szánt szerveket megfelelően hűtik, és steril környezetben tárolják. Nyilván minél rövidebb idő alatt tudják beültetni az új szervet, annál nagyobb a siker esélye.
A szervet 2 óra alatt, repülővel vitték át Nápolyba. Fél három körül érkezett meg a szív a műtőbe. Csakhogy amikor kinyitotta az orvoscsapat a dobozt, megdöbbentek: nem egy hűtött szerv, hanem egy hatalmas jégkocka fogadta őket. A dolgozók próbálták először hideg, aztán langyos, végül forró vízzel felolvasztani a tömbnyi jeget, mire elértek a szívig. Az viszont szó szerint kőkeményre fagyott, a fagy pedig olyan károsodást okozott benne, hogy teljesen működésképtelenné vált. Amikor a szívsebész meglátta, hogy milyen állapotban van, lesújtó megállapítást tett. „Ez a szív soha nem fog dobogni” – jelentette ki a műtőben.
Normál esetben ilyen nem fordulhatna elő. Miután egy szervet eltávolítanak a donor testéből, steril konzerváló folyadékba helyezik, amelyet aztán kívülről hagyományos jéggel hűtenek, hogy a hőmérsékletet 4 és 8 Celsius-fok között tudják tartani az anyagcsere-folyamatok lelassításához. Nyilvánvaló volt, hogy a Domenicónak szánt szervvel nem ez történt, valami félresikerült.
A műtét után Domenicót mesterséges kómába kellett helyezni, a szüleit pedig tájékoztatták, hogy az új szív nem indult be a testében. Azt nem mondták el nekik, hogy valójában mi zajlott le a műtőben. Ráadásul végleg alkalmatlanná vált arra, hogy új szívet ültessenek be neki, mert az őt életben tartó gépek károsították több létfontosságú szervét. Februárban határozott arról egy orvoscsapat, hogy nincs esélye újabb transzplantációnak – a kisfiú akkor már második hónapja kómában volt. „Ezután egy kedves valaki, nem tudjuk, hogy ki, kiszivárogtatta a médiának, hogy mi történt” – mondta az édesanyja, Patrizia Mercolino. A közvélemény csak akkor értesült róla, hogy mi történt, és rendőrség is csak ekkor indított nyomozást.
40 éves doboz, rossz hűtőanyag
Két külön nemzetközi orvoscsapat felelt a két operációért és a szállításért. A dél-tiroli fiú szívének eltávolítását osztrák orvosok végezték a bolzanói kórházban. Az innsbrucki egyetemi klinikáról érkezett csapat csak a donorszerv kivételéért felelt, de a műveletet a nápolyiakkal kiegészülve végezte. A gyerek szívét állítólag gond nélkül kiemelték, bár utólag azt mondták az Il Mattino lapnak, hogy voltak kommunikációs problémáik az olasz kollégákkal.
A nápolyiak állítólag nem beszéltek elég jól angolul, és kétszer rá is kellett szólni az egyik olasz sebészre, mert nem jól állt neki egy kamra körüli bemetszésnek. Mostanra az ügyészség már azt is vizsgálja, hogy az említett bemetszés vajon nem volt-e műhiba, ami az elejétől fogva kudarcra ítélte a transzplantációt. Ettől függetlenül, ha a szív eltávolítása hibátlanul zajlott is, pár perccel később kezdetét vette az a súlyos hibasorozat, amely végül katasztrófába torkollt.
A szív szállításáért és megfelelő tárolásáért onnantól kezdve, hogy a műtő előterében átvették a szervet, a nápolyi kórház felelt. Ez alapján a hűtőládáról és a hűtőanyagról is a nápolyi csapatnak kellett gondoskodnia. A Corriere szerint a nápolyiak egy 1980-as évek óta használatban lévő hűtődobozt vittek a szívnek, pedig ezt a tárolót már nemigen használják az olasz kórházak. Helyette 7000 eurós, termosztáttal ellátott, egyszer használatos technológiai dobozokkal szokás szerveket szállítani.
A nápolyi csapat szerint ők nem is tudták, hogy a kórházukban van két új típusú doboz, amit elvihetnének. Ráadásul ezek használatára senki nem kapott megfelelő oktatást a nápolyi Monaldi kórházban. Az operációt vezető Guido Oppidót hívták ezzel kapcsolatos továbbképzésre, de nem ment el. Ez vezetett odáig, hogy december 23-án a személyzet inkább a régi típusú hűtőláda mellett döntött a rendelkezésre álló modernebbek helyett.
A bolzanói kórházban aztán újabb probléma lépett fel. Ezen a ponton eltérnek egymástól a beszámolók, de az innsburcki orvosok szerint a nápolyiak nem is vittek magukkal elég steril zacskót és dobozt a szállításhoz. Az osztrákok azt állítják, hogy bár nem az ő dolguk lett volna, hoztak magukkal megfelelő hűtőládát és steril jeget Ausztriából, amiből viszont a nápolyiak nem kértek. A nápolyi oldalon csak azt ismerték el, hogy nem volt megfelelő hűtőanyaguk. Az biztos, hogy elegendő jég sem volt náluk, így azt állítólag a bolzanói kórházból kértek. A sima jég helyett azonban sokkal hidegebb szárazjeget, vagyis mínusz 79 fokon fagyó szén-dioxidot kaptak, amit Bolzanóban szövetek tárolására használnak.
Itt még észrevehették volna, hogy valami nem stimmel. Viszont a bolzanói technikusnak, aki előkészítette a hűtődobozt, fogalma sem volt, hogy mi a különbség a hagyományos és a sokkal hidegebb szárazjeges hűtés között. Ettől függetlenül nem bízta a véletlenre, mert a szív átadásakor rákérdezett a Nápolyból érkezett orvoscsapatnál, hogy rendben van-e, ha a hűtőanyag „füstöl”. Azok igent mondtak, és utasítást adtak neki, hogy töltse bele a hűtőanyagot a szívet tároló izotermikus tartályba. A jellegzetes füst ellenére senki sem vette észre, hogy a műanyag tartályba tévesen szárazjeget tettek.
Azok után, hogy nem vették észre, hogy nem megfelelő a hűtőanyag, még mindig lett volna lehetőség arra, hogy korrigálják a hibát. Domenico családjának ügyvédje szerint „a transzplantációs irányelvek már 2015 óta előírják, hogy a szállítás során percenként meg kell mérni a szerv hőmérsékletét, és érkezéskor alaposabb ellenőrzést kell végezni”. A korszerűtlen ládán azonban nem volt hőmérő, a repülőút alatt pedig nem nyitogatták a szívet rejtő ládát.
Mindezek után az ügyben eljáró nápolyi ügyészség első körben kizárta a bolzanói egészségügyi személyzet felelősségét, és kizárólag a szállítást és a műtétet végző nápolyi orvoscsapatok szerepét vizsgálja.
Már azelőtt kivették a régi szívet, hogy beért volna az új
Nem csupán abban történhetett ugyanis hiba, hogy hogyan szállították a szervet. Úgy tűnik, hogy maga a beültetést célzó műtét is súlyos mulasztások közepette zajlott. Ahhoz, hogy pontosan feltérképezzék a történteket, a nyomozók az orvosok telefonjait is lefoglalták, hogy az üzenetváltásaik alapján rekonstruálják az idővonalat. A híváslisták és a kórlap szerint a donorszívet szállító csapat 14 óra 22 perckor érkezett meg a kórházhoz. Ezután még 8 percbe telt, hogy felérjen a szív a műtőhelyiségbe. Csakhogy Domenico szívkiemelését már 14 óra 18 perckor elkezdték.
Vagyis Domenico saját szívét már 4 perccel azelőtt elkezdték eltávolítani, hogy egyáltalán a kórházba érkezett volna az új szerv.
A sebész akkor kezdte el az eltávolítást, amikor telefonon értesítették, hogy már a kórház közelében van a szállítócsapat. Mire az új szív befutott a műtőbe, a kisfiú már egy olyan pontján volt a procedúrának, ahonnan nincs visszatérés – írta a Corriere.
„El voltunk képedve az időzítésen, mert ekkor az új szív még nem is érkezett meg a műtőbe. Akkor ért be a láda, amikor dr. Oppido már az eltávolítás utolsó szakaszában volt, az utolsó érnél tartott” – mondta egy szemtanú. Ez szintén olyan dolog, aminek nem lenne szabad megtörténnie. A Semmelweis Klinika például külön kiemeli a szívátültetésről szóló tájékoztatójában, hogy „a recipiens szívét nem vesszük ki addig, amíg a donor szív meg nem érkezik a kórházba”.
Ehhez képest többen arról számoltak be, hogy Domenico szíve már az asztalon volt, mire kinyitották a hűtőládát, és szembesültek a jégbe fagyott szervvel. Az Il Messaggero szerint iszonyatos volt a feszültség a műtőben. A szívsebész nem értette, hogyan kaphatott megfagyott szervet, a szállítást intéző csapat viszont azon háborodott fel, hogy azelőtt eltávolították Domenico szívét, mire ők beértek volna a donorszervvel. A műtőben húsz percen keresztül próbálták mindenféle módszerrel kiolvasztani a szívet a dobozból. Egy ponton vízzel fecskendezték át a szívet, remélve, hogy így gyorsabban felolvad. Közben a kisfiú felnyitott mellkassal, szív nélkül feküdt a műtőasztalon.
„A transzplantációs karrierem során ez volt az első, hogy teljesen üres mellkassal feküdt előttem valaki”
– mondta egy műtős ápoló az ügyészségnek. Elmondása szerint ő 2017-ben is asszisztált egy szívátültetésnél a műtétet vezető Guido Oppido mellett. A műtős szerint akkor a sebész a protokollt követve előbb megvizsgálta a beért donorszervet, és csak azután fogott neki a régi szív kivételének, amikor biztos volt benne, hogy az új beültethető állapotban van.
A szívsebész – annak ellenére, hogy látta, mennyire megfagyott a szerv – úgy döntött, hogy „jobb alternatíva hiányában” mégis megpróbálja azt beültetni. 30 percen át próbálták beindítani a gyerek új szívét. Érzékeltek valamennyi elektromos jelet, ez azonban nem volt fenntartható. Ekkor tette a megállapítást a sebész, miszerint az új szív már soha nem fog dobogni. A kisfiút ezután ECMO gépre kötötték, hogy fenntartsák a keringését, és befejezték az operációt.
Megpróbálták eltussolni
A Monaldi kórház fenntartja, hogy már decemberben elkezdtek egy belső vizsgálatot a műtét ügyében. Valóban, december 30-án tartottak egy személyes meetinget, amin Oppido is jelen volt. Domenico szüleinek ügyvédje szerint az orvos magabiztosan állította, hogy szó sincs semmilyen műhibáról. Sőt, azt mondta, hogy ha a kisfiú meghal, akkor a jó hírének érdekében ő maga fogja kérvényezni, hogy boncolják fel, és derüljön ki, miért nem volt sikeres a transzplantáció.
A nyilvánosság és a szülők előtt viszont csak azután derült ki a műhibasorozat, hogy a kórházban újabb értekezletet hívtak össze. A sebész nem volt hajlandó beismerni, hogy már azelőtt eltávolította volna a kisfiú szívét, hogy megérkezett volna az új. A műtős dolgozók viszont cáfolták az állításait. „Látjátok, micsoda szar emberekkel kell együtt dolgoznom?” – kérdezte az egyik technikus szerint. Oppido még a radiátorba is belerúgott dühében, és a meeting után összeveszett egy műtősnővel is, akit azzal vádolt, hogy azt se tudta, épp melyik eret vágták el. A szívsebész viselkedése, és az általa teremtett légkör még bizonyára előkerül a vizsgálatok során. Az ügyészségnek ugyanis többen arról beszéltek, hogy az elmúlt években 50 ember mondott fel a gyerekkardiológián Oppido miatt. Az olasz lapok szerint Domenico szívátültetésének kudarcához is hozzájárult az egész osztályt mérgező légkör.
Oppido később egy őt megkereső tévéstábnak is arról beszélt, hogy nem ő a hibás, és hogy meghurcolták. „Háromezer gyereket operáltam. Háromezret! (…) Ebben az egészben én vagyok az áldozat” – jelentette ki.
Február 21-én rosszabbodott Domenico állapota. Már gépekkel sem tudták megfelelően fenntartani a keringését. Az édesanya a kórházban imádkozott a kisfiáért, akinek Nápoly püspöke feladta a betegek kenetét is. Domenico a hajnali órákban meghalt. A halála után rengeteg gyertyát, játékot és virágot helyeztek el a Monaldi kórház elé.
A gyerek halála csak fokozta az általános felháborodást. A botrány miatt megszólalt Giorgia Meloni miniszterelnök is. „Egész Olaszország gyászolja a kis Domenicót, ezt a harcost, akire mindig emlékezni fogunk” – írta az X-en a részvétnyilvánításai mellett. Meloni szerint a hatóságok biztosan kiderítik, hogy mi vezetett a kisfiú szívátültetésének kudarcához.
Miután Domenico életét veszítette, a nyomozás már nem csupán foglalkozás körében elkövetett mulasztás, hanem emberölés vádja miatt is zajlik. A gyereket az eljárás miatt boncolásnak is alá kellett vetni, ezért márciusra halasztották a temetését. A gyászszertartást a tévé is közvetítette.
